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08/03/2013 voltar

Odontohebiatria: cuidado específico com o adolescente

Imagem retirada de http://www.odontomagazine.com.br/2012/08/30/odontohebiatria-cuidado-especifico-com-o-adolescente/
Imagem retirada de http://www.odontomagazine.com.br/2012/08/30/odontohebiatria-cuidado-especifico-com-o-adolescente/
Dra. Lúcia Coutinho, especialista em Odontopediatria, Odontologia para bebês e Ortodontia Preventiva, comenta que a Odontologia Curativa de Massa esgotou-se, especialmente devido à transição epidemiológica sofrida com a introdução dos fluoretos na água e por outros meios nos anos 1980, que impactaram fortemente na diminuição da prevalência de cárie.

Com isso a demanda por tratamentos restauradores complexos reduziram-se drasticamente. Aliado a isso, a disponibilidade à informação se alastrou e com isso o acesso à atenção preventiva.

Conforme reporta Zanetti (1999), foram lançadas as bases primárias para a estruturação do novo paradigma de prestação de serviços odontológicos na esfera privada: a Odontologia de Mercado Segmentado. Com isso, o mercado passa a ser segmentado, heterogêneo, diferenciado, personalizado, sem padrões fixos ou únicos, flexível e especializado. No entanto, a sociedade se ressente da segmentação excessiva na saúde, volta-se, então, a valorizar a inserção da especialidade ao todo. A Odontohebiatria, com seu caráter preventivo e com seu enfoque voltado para características peculiares da adolescência, mas sempre em função do ser integral, caminha a favor deste movimento.

Embora a prevalência de cárie tenha caído bastante, o fato de neste período da vida ocorrer modificações em padrões de dieta e higiene oral e pelo fato dos responsáveis terem menos controle sobre estes fatores, torna-se imperativo reforçar o enfoque preventivo, orientando dieta e medidas de remoção de biofilme dental.

O risco de aparecimento de cárie se deve, principalmente a: dieta acentuadamente cariogênica, má higiene oral, maior número de superfícies dentais erupcionando, imaturidade dental e o uso de aparelhos ortodônticos.

Tendo em vista os fatores de risco associado à fase, seria de se esperar uma alta prevalência de cáries, mas o uso do flúor no abastecimento de água e dentifrícios levou a uma grande melhora dos índices. No Brasil, como no mundo, os índices de CPO-D estão caindo. O Ministério da Saúde, em levantamento nacional em 2010, mostrou uma média de CPO-D aos 12 anos de 2,1.

No município de São Paulo avaliou-se 4.249 adolescentes de 12 anos e o CPO-D foi 1,32 e 2.858 adolescentes de 15 a 19 anos e o CPO-D foi de 2,41.

Com a redução da prevalência de cárie, a erosão dentária passou a chamar a atenção. As causas de origem intrínseca estão associadas à xerostomia, pelo maior tempo de exposição da substância erosiva sobre o elemento dental e a doenças que provocam regurgitação, como refluxo, bulimia nervosa e anorexia, pelo contato constante do ácido gástrico com o meio bucal. As causas de origem extrínsecas estão associadas, por exemplo, ao excesso de ingestão de bebidas ácidas. O traumatismo também é muito prevalente entre os jovens, especialmente os atletas, que devem ser incentivados a usar protetores bucais. A literatura mostra que a prevalência de gengivite em adolescentes varia de 59% a 70%.

O processo de transição que marca a passagem da infância para a vida adulta é repleto de particularidades, no que diz respeito a características biológicas, psicológicas e sociais. Para que o adolescente tenha maior aderência aos cuidados preventivos é necessário o enfoque naquilo que o afeta prontamente. Ou seja, chamar a atenção para a halitose, devido à inflamação gengival, para o aspecto estético na erosão, cárie ou traumatismo.

Preparação profissional
A Odontohebiatria é uma clínica geral voltada ao paciente adolescente, e a Odontopediatria é voltada à criança. A anamnese usada deve ser a mesma da pediatria, acrescida de algumas questões sobre: fumo, álcool, drogas, vida sexual e data da menarca. Quando se trabalha em equipe multiprofissional, o odontopediatra tem acesso ao estágio pubertário ou estágio de Tanner, informação muitas vezes importante para se planejar tratamentos ortodônticos e ortopédicos, que apresentam resultados mais rápidos do início da adolescência ao final do estirão pubertário.

Muitas vezes, devido à periodicidade do tratamento, o dentista tem mais contato com o adolescente do que outros profissionais de saúde. Devido a isso, é necessário que o odontohebiatra esteja atento a alguns comportamentos de risco, uso de drogas lícitas ou ilícitas e distúrbios alimentares.

Da mesma forma que na odontopediatria pede-se um diário alimentar, é importante pedir também no caso do adolescente. Em relação aos distúrbios alimentares, alguns sinais precisam ser observados, nos casos de anorexia: a utilização de roupas largas continuamente, evitar situações sociais que implicam em se alimentar e comportamentos obsessivos; já nos casos de bulimia é mais difícil identificar comportamento, no entanto, os sinais de erosão dental, devido aos constantes episódios de vômito forçado, são bem evidentes.

A despeito da moda, a saúde deve ser priorizada. No caso do clareamento dental, os adolescentes mais jovens apresentam dentes com esmalte imaturo e mais poroso, portanto, mais sujeitos a hipersensibilidade. Neste caso, a decisão de se fazer o clareamento precisa levar em conta o fator idade e saúde geral. Alguns problemas sistêmicos podem, se não forem resolvidos, contraindicar o clareamento dental, tais como: asma, respiração bucal, hipersensibilidade a compostos de hidrogênio, desordens respiratórias e digestivas, xerostomia, bruxismo, entre outros.

No caso do uso de piercings orais, as complicações locais incluem: hemorragia, inflamação local, aumento do fluxo salivar, reação alérgica ao metal e trauma ao osso e dentes adjacentes, resultando em reabsorção e fraturas, respectivamente. Sistemicamente, o piercing oral tem sido identificado como vetor na transmissão de vírus, tais como: HIV, hepatite (B, C, D e G), herpes simplex, entre outros.

O uso de drogas e sexualidade são assuntos delicados. Portanto, é preciso criar um vínculo de confiança, sempre explicando as implicações que estas questões poderiam ter no tratamento. Entre elas:
- A maconha tem um efeito cancerígeno na mucosa oral e pode provocar imunossupressão. O atendimento não deve ser realizado durante o efeito da droga, pois o uso de adrenalina/epinefrina no tubete de anestésico pode potencializar o efeito da maconha, induzindo a taquicardia.
- O uso da cocaína pode causar recessão gengival, cárie de raiz, GUNA, bruxismo. A cocaína aumenta a sensibilidade cardíaca à adrenalina que é usada na maioria dos tubetes anestésicos dos dentistas e pode levar a uma “combinação fatal”, principalmente se a droga tiver sido usada até oito horas antes da consulta. Pacientes que fazem uso combinado da cocaína e álcool tendem a ter uma soma destes sintomas e causar condições mais severas.
- Os que fazem uso do “ecstasy” têm uma maior tendência a ter bruxismo, assim como trincas, recessões gengivais e xerostomia.

Indivíduos que fazem uso da droga devem informar ao dentista, principalmente de um a dois dias após o uso, quando irão receber anestesia local ou se forem realizar alguma cirurgia, pois sua pressão pode estar alterada.

“A higiene bucal nesta fase é muitas vezes comprometida, pela falta de regularidade nas alimentações, o tempo fora de casa, o excesso de atividades e o menor controle dos pais”, explica Dra. Rosa Maria Eid Weiler, mestre e Doutora em Ciências Aplicadas à Pediatria pela UNIFESP.

No estudo realizado por Santos (2010), foi avaliada a existência de relação entre doença gengival em 80 adolescentes em relação aos estágios de Tanner (controlando o índice de placa) para identificar se o aumento de circulação de hormônios sexuais durante o estirão poderia aumentar a prevalência de doença gengival. Não encontrou relação estatisticamente significante, porém a prevalência de doença gengival nos adolescentes foi muito alta. 60% apresentaram sangramento à sondagem e 13,75% apresentaram cálculo. Além disso, não encontrou diferença estatisticamente significante entre o índice de placa entre meninos e meninas, que nos dois casos foi elevada.

Para detectar se o adolescente está ou não em comportamento de risco, ao profissional cabe exercitar a escuta sem preconceitos e com acolhimento, ficar atento aos fatores protetores: estrutura familiar, escolaridade, o grupo a que pertence, projeto de vida e histórico infantil. Uma abordagem inicial errada pode dificultar o relacionamento.

O protocolo de atendimento para o adolescente utilizado no Setor de Medicina do Adolescente do Departamento de Pediatria da UNIFESP tem a parte de anamnese mais voltada para o histórico odontológico e a de exame físico, abordando um odontograma contendo código para 30 alterações dentais de todo o tipo. Além disso, é aplicado um questionário que funciona como uma triagem de DTM. Caso alguma das respostas seja positiva, é feito um exame dos músculos mastigatórios, abertura bucal, protrusão, lateralidade, desvios na abertura etc., para um exame mais completo da condição da articulação têmporomandibular. “Como temos um serviço multiprofissional e temos acesso ao prontuário médico, nutricional, de fonoaudiologia e dos demais profissionais, as perguntas sobre o uso de drogas, sexualidade, a parte nutricional, entre outras, não são repetidas, pois seria extremamente cansativo”, comenta Rosa Weiler, coordenadora da Área de Odontologia do Setor de Medicina do Adolescente da UNIFESP. “Na clínica privada, é preciso que seja incluída na ficha clínica as questões médicas, nutricionais, fonoaudiológicas, portanto, será mais extensa”.

No Setor tem médicos hebiatras, nutricionistas, psicólogas, psicopedagogas, educadores físicos e dentistas. Os objetivos são a assistência integral à saúde do adolescente, em seus aspectos orgânicos, psicoemocionais e sociais para que possa atingir a vida adulta com saúde e prazer de viver. Procura-se, por meio da prevenção, tratamento de doenças e atenuação de seus males, atuar na pessoa, na família, na escola, nas entidades públicas e privadas para motivar o adolescente, a família e a comunidade a favor de sua saúde, e constituir o núcleo da UNIFESP-EPM como centro de referência para assistência, formação de pessoal e pesquisa na área. Alguns projetos originados neste serviço tiveram publicação internacional, tais como:

» “Determinação de maturidade dental para crianças e adolescentes brasileiros usando o método de Demirjian”. (Assesment of dental maturity of Brazilian children aged 6 to 14 years using Demirjian’s method. Eid RMR, Simi R, Friggi MNP, Fisberg M. International Journal of Paediatric Dentistry 2002;12:423-28).

» “Comparação dos parâmetros salivares entre adolescentes respiradores orais e respiradores nasais” (A study of the influence of mouth-breathing in some parameters of unstimulated and stimulated whole saliva of adolescents. Weiler RME, Fisberg M, Barroso A, Nicolau J, Simi R, Siqueira Jr W. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2006; 70:799-805).

» “Avaliação dos sinais e sintomas de DTM em atletas do sexo masculino” (Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular dysfunction in male adolescent athletes and non-athletes. Weiler RME, Vitalle, MSS, Mori, M, Kulik, MA, Ide, L, Pardini, SRSV, Santos FM. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010;74:896 – 900).

Este último projeto foi realizado recentemente com adolescentes atletas do sexo feminino, tendo sido enviado para publicação.

O Setor possui um curso anual de Especialização em Adolescência para Equipe Multiprofissional certificado pelo MEC e voltado aos profissionais da área da saúde que querem conhecer o adolescente de forma integral e com uma abordagem transdisciplinar. Existem outros núcleos de Medicina do Adolescente na Faculdade de Medicina da USP, Faculdade de Medicina do ABC e da Santa Casa, que possuem dentistas. A Faculdade de Odontologia da USP também possui um curso de Odontohebiatria.

Fonte: Odontomagazine, escrita por Célia Gennari